医联体再思考
日期:2019-10-08

引  子

 

  9月26日,庆祝中华人民共和国成立70周年活动新闻中心举办第二场新闻发布会。

 

  国家卫生健康委员会主任马晓伟在回答记者提问时表示,解决“看病难”“看病贵”问题是我们卫生工作长期要解决的一个重大问题。

 

  马晓伟介绍,我国医疗卫生事业存在的突出矛盾是人民群众日益增长、不同层次的医疗需求和我国医疗资源总量不足、结构分配不合理、优质资源匮乏,特别是我国医疗资源分配存在区域、城乡、医院和学科之间发展不平衡不充分之间的矛盾。

 

  怎么解决这一矛盾?马主任认为,进一步深化医改,解决群众看病难的问题,主要是要从资源配置的角度、从事业发展的角度来解决问题。

 

  据此,提出有针对性的8项重点工作,被媒体解读为:提高区域医疗能力!卫健委主任透露医改8要点。包括:

 

  推进国家医学中心建设,加强学科建设

 

  提升县级医院能力

 

  利用医联体加强基层医疗能力建设,把患者留在基层

 

  推动医保支付方式的改革

 

  加强人才培养,促进城市、农村医生水平接近

 

  发展我国医疗保障体系

 

  完善药品政策,解决药价虚高问题

 

  加强医院管理,加强医德医风教育

 

  问题的提出

 

  关于为什么“利用医联体能够加强基层医疗能力建设,把患者留在基层”,马主任认为,看病难的主要问题是目前家门口无法满足患者的看病需求,为了追求更好的治疗效果,患者只能拥挤到大医院。

 

  建设医联体的目的之一就是让医疗资源能够优势互补,大医院带动基层医疗机构,基层能够更多承接住下转患者。但如果基层的能力不足,这一切都是天方夜谭。

 

  “现在城市农村患者都去大医院,大医院门庭若市,小医院门可罗雀。”马晓伟表示中国看病难,主要是找大医院专家难。基层医院的水平提不高,人们肯定要去大医院,看病必然是难。

 

  他表示:“所以要加强基层的建设,就要在城市里建设医联体,大医院带动小医院,在农村建设医共体,县医院连接乡镇卫生院,使得县乡一体、乡村一体,把基层的水平能够有所提高,医疗资源能够纵向的流动,这样“看病难”就能够大病在医院、小病在社区,康复还能回社区,加快构建整合型医疗服务体系。不同级别的医院,要实现自己的功能定位。”

 

  探讨与思考

 

  1.三个关键问题,马主任的观点

 

  ①病人为什么挤大医院?

 

  马主任认为,目前家门口无法满足患者的看病需求,为了追求更好的治疗效果,患者只能拥挤到大医院。

 

  ②强基层怎么强?

 

  马主任认为,要加快构建整合型医疗服务体系,不同级别的医院,要实现自己的功能定位。

 

  ③通过什么样的办法和路径实现基层强起来?

 

  马主任认为,要加强基层的建设,就要在城市里建设医联体,大医院带动小医院,在农村建设医共体,县医院连接乡镇卫生院,使得县乡一体、乡村一体,把基层的水平能够有所提高,医疗资源能够纵向的流动,这样“看病难”就能够大病在医院、小病在社区,康复还能回社区。

 

  2.医联体能不能实现预期目标?

 

  什么是医联体?

 

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  医联体是指区域医疗联合体,是将同一个区域内的医疗资源整合在一起,通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。目的是为了解决百姓看病难的问题,发烧感冒的就不用再挤进三级医院,在小医院也能解决,解决看病难的问题。实现了人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。

 

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  试点推进的节奏与政策

 

  为深化医药卫生体制改革,推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系,更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用,加强社区卫生机构能力建设,鼓励康复和护理机构发展,构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,促进分工协作,合理利用资源,方便群众就医,2011年1月28日,上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动,由上海交通大学医学院附属瑞金医院领衔,带动、整合区域内的瑞金医院卢湾分院(卢湾区中心医院)、卢湾区东南医院,五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心共6个一二级医疗机构,共同为医联体内的居民服务。2018年1月11日上午,闵行区区域医联体“大家庭”迎来4家社会办医疗机构成员:上海蓝十字脑科医院、上海新起点康复医院、上海千麦博米乐医学检验所、上海闵宝儿科门诊部。新成员将与区域内医疗资源实现有效共享,形成“补位模式”,为闵行区居民提供全方位全周期健康服务。

 

  2013年起,北京尝试在北京市区域内,全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。至年底,北京市共有朝阳医院医疗联盟、友谊医院医疗共同体、世纪坛医院医疗联合体、中日友好医院医联体、平谷区域统一医疗体系、北京儿童医院集团等6个试点的区域医联体,从下列的不同层面及不同角度,包括:专科对口扶持、业务指导、远程会诊、双向转诊、信息互通、在部分社区医疗机构及乡卫生院设立区域专科中心、联合药品配送等对医联体建设进行了初步探讨并取得了一定成果。

 

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  2017年1月23日,国家卫计委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求,各地结合区域内医疗资源结构与布局,人民群众医疗服务需求,充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素,分区域、分层次就近组建医联体。

 

  2017年3月5日,国务院总理李克强作政府工作报告时指出,“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”医联体建设正式上升为一项国家层面的政策。

 

  2017年4月12日,李克强总理主持召开国务院常务会议,部署推进医疗联合体建设,以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务。提出破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒,全面启动多种形式的医联体建设试点。四种医联体模式由此初具模型。

 

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  2017年4月13日,《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台。文件提出医联体的发展目标:2017年,基本搭建医联体制度框架,全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年,在总结试点经验的基础上,全面推进医联体建设,形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

 

  2018年8月,《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》明确提出“逐步建立绩效考核结果公示制度,逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度”,将考核结果作为人事任免、评优评先的重要依据,并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩,进一步加速了医联体建设的步伐。

 

  2018年12月,陕西全省共组建医疗集团、专科联盟、远程医疗协作网等各种形式医联体280个,86所省内、省外三级医院派出119个医疗队对口帮扶101家县级医院,建立起覆盖所有贫困县和县级以下基层医疗机构的帮扶体系。

 

  实际效果却有点寒碜

 

  就在官方对医联体大家赞扬的同时,“数字”却不给面子。来自于官方的统计公报显示:

 

  ①医院数继续增加,基层医疗机构数停滞甚至萎缩。

 

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  ②尽管看病个人支出比例略有下降,但实际自付费用却明显上升,群众看病负担继续加重。

 

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  ③大医院医疗服务量高速增长,基层医疗服务不增加,2018年罕见下降,医疗服务占比继续降低。

 

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  2016年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达79.3亿人次,比上年增加2.4亿人次(增长3.1%)。总诊疗人次中,医院32.7亿人次(占41.2%),基层医疗卫生机构43.7亿人次(占55.1%),与上年比较,医院诊疗人次增加1.9亿人次,基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.32亿人次(见表5)。

 

  2017年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次,比上年增加2.5亿人次(增长3.2%)。总诊疗人次中,医院34.4亿人次(占42.1%),基层医疗卫生机构44.3亿人次(占54.2%),与上年比较,医院诊疗人次增加1.7亿人次,基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.6亿人次。

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