可转换的综合医院如何实现平疫结合?
日期:2021-01-07

洁净技术发展到现在,通风稀释、空气净化、气流压差控制是医疗机构环境控制不可或缺的技术。在医疗卫生服务行业面临新冠疫情巨大挑战的背景下,洁净技术助力综合医院平疫结合的应对能力不断提升。

可转换的综合医院建设——疫情期间隔离新冠患者的五大应对举措

我国新冠病毒疫情控制进程中依次采用:

1

既有的传染病院以及定点收治医院;

2

将原综合医院或专科医院转换成传染病院或定点收治医院;

3

快速建造如雷神山、火神山应急住院医院;

4

将会展中心、体育场馆等改造成临时大空间、多床位的方舱医院;

5

征用酒店、招待所、学校等场所建立临时隔离点、隔离区等5种对策,积累了不少经验教训,创造了不少成功案例。

分析这5种对策,将原综合医院或专科医院快速、有序地转换成合规的传染病院或定点收治医院,这应该是最值得推荐的疫情应对策略。因为可以充分发挥原有综合医院的医疗资源与组织管理体系,迅速成为能承担抗疫重任的合格的定点收治医院。而后三种对策,只是在疫情大规模爆发而不得已的对策。

从宏观层面而言,国家发布法规性文件《国家突发公共事件总体应急预案》要求在应对自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件中医疗机构能够从容持续地维持有效医疗,即医疗机构需备有的“医疗持续计划”。实际上新冠疫情期间,相当多的综合医院均全力投入抗疫,其他的医疗功能基本停摆。因此,后疫情时期有必要反思医疗机构平疫结合的持续计划。

目前面临的问题是如何做“平疫结合”应急预案,并且要考虑平衡“平时”和“疫时”两者之间的关系,怎样让两者有效衔接,避免“平时用不上,疫时不管用”的老问题。

现在不少医院在进行改扩建工程,也有一些新建医院。如何快捷有序的转换医疗建筑设施,发展为一种成熟的,合规的规范化的医疗机构?反思疫情期间医院使用的状况,从而吸取教训改进建筑设计,增强应对能力,确保在有序有效防疫的同时,保持正常的医疗诊治工作。

建议在今后城市医疗体系规划中,应确定数家处在城市下风向、非中心地段的综合医院作为可转换的定点收治医院,预先配置了合规的规范化设施,就能在疫情发生的第一时间快速、有序地转换。有效实施公共卫生事件的应急预案,强化突发状况的防控措施。

可转换综合医院的三大区域

7月30日,国家卫健委、国家发展改革委发布了《综合医院“平疫结合”可转换病区建筑技术导则(试行)》的通知要求,包括新建、改扩建的“平疫结合”医院应承担筛查留观、住院救治的功能。明确要求平疫结合区,在疫情期间应设置独立出入口,便于区域封闭管理的同时与医院其他功能区域保持必要、便捷联系,合理规划清洁区、半污染区以及污染区,合理规划医护人员、患者、清洁物品、污染物品的流线。

从普通的综合医院转换成合规的定点收治医院,主要涉及院内的三大区域:门急诊、病房与医技手术室。从“平时”常规医疗功能转换成“疫时”收治传染病患,最大问题是难以改变的建筑结构与系统设施。因此,在综合医院新设计或改扩建设计时,就应考虑到这三大区域的平面布局、控制区域设置,人流与物流等可转换的方案。而系统设施涉及的医疗科室正负压转换,换气次数变化,空气过滤器级别的提高,区域有序梯度压差的重新设置等问题。

第一个区域是接诊分诊与发热门诊区域

门急诊的接诊分诊台和发热门诊是医院的两大前哨。接诊分诊台设在医院门急诊部入口,第一时间接待所有就诊的患者,进行接诊、临床评估(预检)与分诊,是有效控制传染病疫情,防止医疗机构内交叉感染第一道关口。疫情期间须扩大接诊与分诊区域,改变流程,加强门急诊接诊与分诊的能力,改设为单一入口,接待每一就诊患者,进行分流,减少滞留时间。

发热门诊专门用于排查疑似传染病人,治疗发热患者的专用诊室。在疫情期间发热门诊作用凸显,要有预案扩容发热门诊。可将部分门急诊(包括大厅)划转到发热门诊,增加发热留观单间房间与诊室,整合优化各种应急医疗力量和资源充实发热门诊区域。这符合传染病院与定点收治医院小门诊大住院的要求。医务人员按规范流程为每位分诊的患者提供诊断、隔离、留观、鉴别、闭环转送。医院信息系统及时收集、传递和分析发热门诊的疫情信息和日报制度。实现风险预警、进行风险评估。真正发挥“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的作用,牢牢守住第一道疫情防线。

第二个区域是病房区

在疫情期间要将住院大楼的普通病区转换成负压隔离病区,要有预案将普通病区转换成三个控制区域,污染区、半污染区和清洁区。如按照GB50849-2014《传染病医院建筑设计规范》要求的负压隔离病房“应划分洁污人流、物流通道”双通道布置,在平面布局上就很难转换。必须在综合医院原设计时先设置好,门急诊的诊室采用医患分流的双通道较多,但普通住院病区很少采用双通道。最新编制的《医院洁净护理与隔离单元技术标准》规定“应根据设置负压隔离病房的规模和所能采取的感染控制措施,采用出入病房的单走廊或双走廊布置。单走廊可由患者与工作人员分别从两端进出”。即允许负压隔离病房单通道布局,这样可以在走廊一端布置污染区,另一端布置半污染区。对平面布局转换十分有利。加上采用厢式密闭车运输洁物与污物,彻底避免了交叉感染的风险。

ICU是医院集中监护和救治重症患者的专业病房,所以床位数某种意义上是决定新冠病亡率的主要因素之一。这次疫情中暴露出来我国综合医院的重症监护病房床位比例严重偏低,难以收治大量危重和重症病人。目前三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%。由于ICU配置多,系统复杂。通常配有中央监护系统、呼吸机、床旁血液净化机、微创心功能监测、超声心功能监测仪、多功能除颤器,纤维支气管镜、床边血气分析仪、胸肺物理治疗仪、微量泵和营养输注泵等,很难在疫情中将普通病区转换成ICU病区。为此,在可转换的综合医院设计时必须考虑高于普通综合医院ICU床位数的占比。

第三个区域是洁净手术区

通常患有传染疾病的患者不到万不得已不应在传染期中进行手术。洁净手术部内以《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013中的Ⅲ级洁净手术室为主体,这与国外相关指南中负压手术室送风量20次/h换气相当。这次新冠病毒疫情的冲击,暴露出空气传染病类负压手术室不少问题。对空气传染疾病患者手术时,室内医护人员感染风险很大,特别是在手术过程中,医护人员与病人近距离直接接触,病人直接呼出飞沫,给病人插管、心肺复苏、强制给氧、切气管都会直接发生病菌空气传播,甚至喷发。手术过程中患者的血液、体液以及排泄物也可能发生气溶胶。因此,空气传染性疾病手术只能在全新风直流系统的负压手术室内进行。可转换的综合医院中必须配置几间正规的全新风全排风直流系统的负压手术室。

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2014明确定义了负压洁净手术室和正负压转换洁净手术室,规定了“负压手术室顶棚排风口入口处以及室内回风口入口处均必须设高效过滤器,并应在排风出口处设止回阀,回风口入口处设密闭阀。正负压转换手术室,应在部分回风口上设高效过滤器,另一部分回风口上设中效过滤器;当供负压使用时,应关闭中效过滤器处密闭阀,当供正压使用时,应关闭高效过滤器处密闭阀。”并规定了负压手术室平面布局的必要条件:“负压手术室和感染手术室在出入口处都应设准备室作为缓冲室。负压手术室应有独立出入口”。同样,手术室采用厢式密闭车输送术前洁物,返程带回术后污物,可有效避免了交叉感染的风险。

可转换的综合医院设施系统

稀释、气流组织与压差控制是控制医疗空间的感染或交叉感染控制措施。当然,还有紫外线杀菌对杀灭病毒效果很好。

1

稀释就是通过系统源源不断地送出无致病菌的空气(不一定新风)降低室内致病菌浓度,阻止致病菌在室内积累。

2

室内气流组织应有利于尽快排除致病菌,降低其浓度。良好的气流组织表现为①抑制局部传染源不扩散到全室;尽快地将悬浮菌就地沉降;不让沉降菌再次起浮成为悬浮菌;送风尽快进入人的呼吸区域,致病菌尽早排出。

3

受控区域梯度压差控制,目的是使受控区域各空间的有序压差产生的渗漏气流流动,按要求从清洁区流向半污染区,再流向污染区,成为一种定向气流。

对于可转换的综合医院的通风空调系统设施来说,原有管道系统与室内风口设置是难以更改的,新风量、排风量、回风量,压差与空气过滤器变化相对容易一些。因此在设计时首先应考虑采用的对策。

《传染病医院建筑设计规范》GB50849-2014规定负压隔离病房宜采用全新风直流式空调系统。最新编制的《医院洁净护理与隔离单元技术标准》6.4.2规定,负压隔离病房可设非全新风净化空调系统,但前提是排风口要装HEPA,室内保证一定的换气次数,不管用自净器、净化器还是其他手段,绝对不能改变负压隔离病房的定向流动。

在可转换的综合医院内是否推荐采用《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013中第8.1.14规定的正负压转换手术室?近几年国内不少医院建造正负压转换复合手术室(约6成以上医院将正负压手术室转换为负压使用每月不超过1次),但在实际使用中必须充分考虑:正负压转换的安全控制措施?当手术室由正压转换成负压时,周围用房的压差也会变化,是否改变原设定的定向气流流向?术后污物的专门通道对原设定的人流、物流影响?以及保证手术过程始终能否维持恒定的负压?

国外不推荐正负压转换手术室,担心转换工况时出错而引发交叉感染事件。对于可转换的综合医院,不应该寄希望于正负压转换手术室,而应该在设计时必须配置1-2间正规的全新风直流负压手术室,独立成区,以适应空气传染患者的手术。

综上所述,充分发挥原有综合医院的医疗资源与组织管理体系,迅速成为能承担抗疫重任的合格的定点收治医院,迅速投入抗疫救治行动。如何将可转换综合医院发展一种成熟的、合规的规范化的设施,作为一种标准化设计,还有待于探讨,也是医建工作者面临的挑战和共同的期待。

本文根据同济大学教授刘燕敏,在CHCC2020建设大会“医院洁净室与特殊病房建设专题论坛”的《洁净技术助力提升医院平疫结合应对能力》演讲整理而成,经过专家审核。

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