Lancet N:脑出血点征者的早期止血治疗
日期:2021-01-07

全球有1800万脑出血后遗症患者,每年有300万人死于脑出血,占人类死亡总数的5%。尽管在卒中单元中专业多学科治疗对所有卒中患者皆有益,但没有针对脑出血的强有力循证证据的急性治疗措施。

决定脑出血临床结局的主要因素包括年龄、神经功能缺损、出血原因、部位和出血量。其中,出血量是最重要的因素。与缺血性卒中一样,脑出血通常是一个动态过程,在发病最初几个小时大部分患者都会出现血肿扩大,这为干预提供了一个目标窗口。一些止血剂已经被用来减少脑出血血肿扩大。在两个试验中,1240例脑出血患者在发病4小时内给予 VII 因子(rFVIIa)治疗,但没有显著改善预后。在TICH-2试验中,2325例脑出血患者在发病8小时内给予氨甲环酸治疗,但并未显著改善功能预后。两种药物都能降低血肿扩大,但对血肿扩大的绝对影响不大,从1毫升到5毫升不等。

尽管大多数血肿扩大发生在就诊前,但高达三分之一的患者在到院后出现明显血肿扩大。CTA造影剂外渗,即所谓的点征,可作为鉴别持续出血的生物标志物。

2020年12月来自芬兰的Atte Meretoja等在 Lancet Neurology 上公布了STOP-AUST试验结果,该研究采用点征选择脑出血患者,比较了发病后4.5小时内静脉注射氨甲环酸和安慰剂的治疗效果

STOP-AUST为前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照、研究者主导的2期试验,由澳大利亚、芬兰和台湾的13个卒中中心参与。主要纳入标准包括:年龄在18岁或以上,急性脑出血,格拉斯哥昏迷评分>7,脑出血量<70毫升,未发现或怀疑继发性脑出血原因,12个月内未发生血栓事件,接下来24h无手术计划,没有使用抗凝剂。CTA 检测到点征,在发病4.5小时内和CTA 1小时内可以接受治疗。纳入的患者发病4.5h 内被随机分配(1:1)接受静脉注射氨甲环酸1g,持续10min,然后1g持续8h,或安慰剂。主要结局为24小时内的脑出血增长(>33%相对值或>6毫升绝对值)。

2013年3月1日至2019年8月13日期间,100名参与者随机分为氨甲环酸组(n=50)或安慰剂组(n=50)。中位年龄为71岁(IQR 57-79),基线中位脑出血量为14.6毫升(7.9-32.7)。两组的主要结局无差异:安慰剂组26例(52%)和氨甲环酸组22例(44%)出现脑出血增长(OR 0.72 [95% CI 0.32-1.59],p=0.41)。两组死亡或有血栓栓塞并发症的患者比例没有差异:安慰剂组有8例(16%)死亡,氨甲环酸组有13例(26%)死亡,安慰剂组2例(4%)发生血栓栓塞并发症,氨甲环酸组1例(2%)发生血栓栓塞并发症。

最终作者认为,尽管治疗是安全的,没有增加血栓栓塞并发症,但是该研究不能证明氨甲环酸可以防止脑出血的增长。更大规模的试验,更简单的招募方法和更早的治疗窗口,是合理的。文献出处:Lancet Neurol. 2020 Dec;19(12):980-987. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30369-0. Epub 2020 Oct 28.Tranexamic acid in patients with intracerebral haemorrhage (STOP-AUST): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 2 trial

本文转载自微信公众号脑血管病及重症文献导读,作者杨中华

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