围麻醉期突发尿崩症典型病例分享
日期:2021-01-07

 尿崩症引起的胞内脱水、体内电解质紊乱如高钠血症降低,严重威胁患者生命安全。

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为提升广大同仁应对能力,本期,我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家:

患者,男性,34岁,头部钢丝绳击伤,意识丧失1小时入院,受伤前身体健康,无心、肺、肾、肝疾病。体格检查:体温34℃,脉搏55次/分,呼吸14次/分,血压121/68mmHg,头顶部头皮裂伤7cm,左枕部头皮裂伤3cm,左侧眶周青紫,瞳孔等大等圆,光反应灵敏。

双上肢伸肘肌力、伸腕伸指肌力0级,屈肘、腕、指肌力II级,双下肢肌力0级,感觉消失,生理反射、病理反射均未引出,肛门括约肌松弛。

X线见颈5椎体压缩性骨折并向后滑脱。CT头颅平扫见:头皮血肿,颅底骨折,颈椎体粉碎性骨折,向后移位,左侧横突骨折。MRI见:颈5椎体压缩性骨折,向后移位,颈4/5水平颈脊髓挫伤,椎间盘外伤性脱出,椎管狭窄。

诊断:颈4/5椎体压缩性骨折并向后滑脱,颈脊髓损伤,Frankel-A型。

吸氧、补液、甲泼尼龙、神经营养治疗,第2天呼吸困难,氧饱和度下降,行气管切开。3天后,生命体征平稳,行后前路复位减压固定术,术后右肺上尖后段反复肺不张,气管镜吸痰后肺部情况改善。20天后出现低蛋白血症、低钠、低氯、低钙、低磷血症,呼吸困难,烦躁、意识模糊,无脱水症。呼吸机辅助呼吸,动态监测电解质、尿钠及尿量,记录24时出入量。限水以1500ml的5%氯化钠补钠,血尿素氮、肌苷正常,尿比重在1.015~ 1.025,血钠浓度125 ~ 130mmol/L,1周后精神症状缓解,正常进食水。

1天后,尿量突然增多,6000ml/24h,以夜间增多明显,口渴烦躁、发热、血压下降,血钠110 ~ 115mmol/L,氯75 ~ 82mmol/L,尿钠191 ~ 270mmol/L,尿比重1.005~ 1.020,尿中酮体增高,血清皮质醇291mmol/L,甲状腺功能正常。垂体后叶素6U/6h,氢氯噻嗪50mg/8h,根据血压补液和当日血钠补钠。7天后尿量2800ml/24h,血钠> 120mmol/L,尿钠226.8mmol/L,用垂体后叶素后尿量无明显变化,血压平稳,口渴症状缓解。

那么,针对围麻醉期突发尿崩症,我们有哪些思考?

首先,重在预防围麻醉期尿崩症:

在肿瘤切除过程中,术者要避免损伤下丘脑及垂体柄等组织,术后下丘脑和垂体功能才有可能维持,避免损伤细小穿通动脉,以防出现神经组织缺血性坏死。但对于颅咽管瘤,由于好发于鞍区,就诊时常已有了下丘脑损害的表现,肿瘤全切除后发生尿崩症最高可达70%~100%。

肿瘤的切除方式是垂体瘤术后尿崩的重要因素,切除肿瘤加瘤周垂体组织,虽可防止肿瘤复发,但对垂体后叶及门脉系统的影响大,容易引起尿崩症。而瘤周组织低电流电凝,可达到同样的疗效,且能减少尿崩症的发生,因此选择合适的手术方案对预防术后尿崩症的发生至关重要。

其次,加强尿崩症临床路径按标准住院流程实施:

(1)适用对象:第一诊断为中枢性尿崩症(ICD-10:E23.2)或肾性尿崩症(ICD-10:N25.1)。

(2)诊断:

①临床表现:多尿、烦渴、多饮等症状。

②24小时尿量增加,尿比重和渗透压降低,血渗透压可增高。

③禁水加压素试验,提示尿崩症改变。

(3)选择治疗方案:

①中枢性尿崩症:药物以抗利尿激素类似物替代治疗为首选。之后是病因的治疗,根据不同病因选择相应治疗。

②肾性尿崩症:可以选择噻嗪类利尿药、吲哚美辛等。

(4)标准住院日:为10~14天。

(5)进入路径标准:

①第一诊断必须符合ICD-10:E23.2中枢性尿崩症疾病编码或ICD-10:N25.1 肾性尿崩症疾病编码。

②当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(6)住院期间检查项目:

①必需的检查项目:血常规、尿常规(含尿比重)、大便常规;肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压;胸片、心电图、腹部B超。

②对于确诊为中枢性尿崩症进行的检查,包括:下丘脑鞍区MRI或CT(平扫+增强);相应的垂体前叶功能检查。

(7)选择用药:

①中枢性尿崩症:抗利尿激素类似物(鞣酸加压素或醋酸去氨加压素)。其他药物(磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、噻嗪类利尿药、吲哚美辛等)。

②肾性尿崩症:噻嗪类利尿药及保钾利尿药。

(8)出院标准:

①一般情况良好。

②没有需要住院处理的并发症和(或)并发症。

(9)变异及原因分析:肿瘤、炎症和自身免疫性疾病如肉芽肿等导致的中枢性尿崩症患者不适用本路径。

最后,一定注重医患沟通:

围麻醉期尿崩症多为短暂一过性,术前应与患者及家属充分沟通,交代病情风险。术后出现尿崩症,在积极治疗的同时应重视患者心理疏导,获取患者信任,坚定信心,保证睡眠,让其以积极的态度、饱满的热情配合治疗。

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