急性呼吸窘迫综合征和肺保护性通气策略
日期:2021-01-07

1.ARDS定义

ARDS是严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤,造成弥漫性肺泡损伤,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。

2.ARDS的病因

ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。间接性肺损伤如:休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。

3.ARDS的诊断

4.ARDS机械通气目标

正常肺总量为5L,顺应性200左右,跨肺压25即可,如果跨肺压超过25,那么就会使得肺泡进一步膨胀,导致肺泡破裂,出现气胸、皮下气肿,甚至后续出现肺纤维化。

对于ARDS患者来讲,患者肺容积减少、顺应性下降,因而机械通气不同于肺功能正常的患者,更容易出现机械通气相关的肺损伤。机械通气引起的肺损伤可总结为三点:容积伤、气压伤、萎陷伤,而对于ARDS患者来说,其机械通气的目标:可接受的氧及二氧化碳、避免呼吸机相关肺损伤。

一般来说,饱和度目标为:88-92%(PaO2:55-80mmHg);二氧化碳分压目标为:PaCO2≤50mmHg,PH≥7.25。

5.三种肺复张方法

控制性肺膨胀(SI):恒压通气方式,吸气压力30-45cmH2O,持续时间30-50秒,然后调整到常规通气模式。

PEEP递增法:设定气道压上限为35-40cmH2O,然后将PEEP每30秒递增5cmH2O,气道压也随之上升5cmH2O,为保证气道压不大于35cmH2O,高压上升到35cmH2O的时候,可每秒递增PEEP 5cmH2O。直至PEEP为35cmH2o,维持30秒。随后每秒递减PEEP和气道高压各5cmH2O,直到实施肺复张之前的水平。

压力控制法:压力模式下,同时提高PEEP和气道高压,一般高压40-45cmH20,PEEP 15-20cmH2O,维持1-2分钟,然后调整到常规模式。

PEEP要把肺打开,然后避免进一步塌陷。设定PEEP要明确肺部的可复张性,如果无法复张,PEEP就没有作用。床旁肺可复张性评估:PEEP从5增加到15的时候,观察氧合(氧合指数)、二氧化碳分压、顺应性的变化,如果三条当中的2条改善,就认为肺可复张。

可复张性低推荐PEEP<10cmH2O;可复张性高推荐PEEP>15cmH2O。如果吸入纯氧后,氧分压高于350-400mmHg或反复复张后氧合指数变化<5%,认为肺复张已充分。

6.如何实施肺保护性通气

对于ARDS患者来说,肺保护性通气策略呼吸模式需要考虑三点:潮气量、平台压和PEEP。

潮气量

小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要组成,可以降低10%的病死率。ARDSnet研究正常人潮气量为10~12 ml/kg,重度ARDS患者肺泡塌陷大约50%左右,那么把ARDS患者的潮气量也减半改为6ml/kg进行实验,发现病死率降低了百分之十。

平台压

对于ARDS患者来说,需要限定平台压。平台压增高,容易引起气压伤,一般限定在30cmH2O。平台压取决于潮气量和PEEP。潮气量越大、PEEP越大,平台压越高,反之亦然。同时,需要监测患者的驱动压(驱动压=潮气量/肺顺应性=Pplat-PEEP),一般控制在15cmH2O左右安全范围水平。驱动压是使得肺泡扩张的压力,在吸气努力不明显的时候,驱动压反应跨肺压,反应出作用在肺泡上的压力。

PEEP

PEEP对于ARDS来说,可以打开塌陷的肺泡,起到复张的作用。对于ARDS PEEP的设定,要根据FiO2设置初始PEEP,再根据平台压,PaCO2和血气分析等指标进行调整。可参照下表对ARDS进行PEEP设定。

实际运用中,也可简单的以轻、中、重度来设定PEEP。一般来讲,轻症ARDS患者常采用的PEEP为:5-10cmH2O;中度为:10-15cmH2O;重度为>15cmH2O。

流程

因此,鉴于以上分析,可有以下流程:

1.计算理想体重;

2.选择呼吸机模式(一般AC模式即可);

3.选择潮气量6ml/IBW,这里指的是理想体重。

【理想体重公式(IBW):

男性=50kg+[2.3kg×(身高cm‐152)]/2.54;

女性=45.5kg+[2.3kg×(身高cm‐152)]/2.54)】

4.依据ARDS轻中度分类或肺复张情况,选定PEEP。

5.监测平台压,依据平台压,调整潮气量。

如果平台压>30cmH20,降低Vt 1ml/IBW直至4ml/kg;

如果平台压<25cmH20,Vt<6ml/IBW,可增加潮气量1ml/IBW,直至平台压>25cmH2O或VT=6ml/IBW。

如果平台压<20cmH20并有双吸气,可增加Vt 1ml/IBW,直至VT=8ml/IBW。

6.在降低潮气量的时候,可增加呼吸频率来增加分钟通气量,但一定要注意内源性PEEPi。在流速时间曲线上,如果患者的呼气流速不归于0,提示呼气不全。

需要知道的是,肺保护性通气策略的潮气量选择,是依据病人病情的,并不是所有的患者都适应小潮气量。如果患者肺顺应性好,可以稍微增大潮气量。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者谢剑锋

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