急救发展如何破困局
日期:2015-01-18

在北京,有15%的“120”呼叫不能得到满足,这些需要急救的老百姓怎么办?空巢老人越来越多,他们在家发病谁来帮助?交通拥堵已成为许多大城市的常态,如何争取宝贵的急救时间?服务需求越来越多,而从业人员却越来越少,医疗急救行业如何吸引人、留住人?在医改已将院前急救纳入公共卫生体系范畴的大背景下——

  需求——

  院前急救需求以年均15%速度递增

  中华医学会急诊医学分会副主任委员、中国医院管理协会急救中心(站)管理分会副主任委员吕传柱告诉记者,近两年,北京、上海等城市的院前急救总量以年均10%~15%的速度递增,2010年,北京市“120”网络急救车出车总量近30万次,总呼叫量近40万次,较2009年度增长15%左右。在需求总量增加的同时,社会经济发展对院前急救也提出了新的要求。

  新要求一:老年人群急救服务如何满足

  目前,北京市2000万人口中,已有300万60岁以上的老年人。晨练老人突然发病倒地如何救助?空巢老人在家发病谁来帮助?采访中,有急救人员告诉记者,在国外,老人习惯随身佩戴记录健康信息(如是否有心脏病史等)的胸牌,一旦突发意外,无论是路人还是急救人员,都能第一时间对其施救。在中国,这样的防范措施能不能推行,谁来推行?

  据了解,北京、上海等城市也曾在老年人群中试点配置急救呼叫器,老人紧急时按下红色求救键,求救呼叫功能会第一时间通过救助系统到达急救中心,同时还会通知老人的家属。但这一举措仅仅还停留在个别试点阶段。

  新要求二:交通拥堵情况下如何与时间赛跑

  2月23日晚,正值北京交通高峰时段,在北京道路上行驶的所有司机都听到一则广播,希望行驶在西二环的司机避让一辆红色小面包车,因为车上有一名断指男孩,急需赶往积水潭医院救治。在交警出动警车接应的情况下,男孩短时间内到达了医院。交通拥堵已成许多大城市的常态,如何在拥堵情况下实现有效急救?

  北京的对策是扩建急救站点。北京急救中心副主任范达说,北京“120”急救网络在奥运会期间曾经建立了165个站点。奥运之后由于资金问题缩减关闭了35个,力争今年再恢复到165个。范达说,目前,北京“120”急救的呼叫满足率为85%,也就是说还有15%需要急救的老百姓得不到急救服务。

  据了解,为从拥堵的交通中争取时间,北京急救中心配备了少量急救摩托车,在居住密集的地区,近距离可以先于急救车赶到现场。但是中心有关人士坦言,因大部分急救需求都是转运病人,急救摩托车的作用还没有得到很好体现。

  现状——

  每11万人口只有1名急救人员

  吕传柱介绍说:“‘120’急救服务已从过去的紧急救援转运病人的单一职能,拓展为紧急医疗救援、医疗保障转运病人等大概念的服务,而我们的急救资源在配置上还有巨大的缺口。”

  据了解,参照中等发达国家的标准,每1万人口应配置1名医疗急救人员,而目前我国每11万人口配置1名医疗急救人员,预计至2015年全国急救人才共缺口12.73万人,至2020年人才缺口为13.18万人。

  “由于院前急救工作时间不规律,涉及医学专业学科广泛,自身专业无法向深度发展,待遇低,职称晋升无法得到保障,年老体弱后无法长期从事本专业工作等一系列原因,使得很多应届毕业的医学生不愿意在急救中心工作。”吕传柱说,已经在急救中心工作的医务人员(尤其一线)也没有归属感,人才流失严重。很多院前急救医师宁愿到二级医院的急诊科工作也不愿到大型城市急救中心工作。

  以上海为例,2005年至2007年急救中心录用应届临床毕业生152名,实际报到录用率只有70%,而目前已有26人辞职。据卫生部信息统计中心2010年统计数据,2009年全国院前急救从业人员11089人,比上年减少780人。

  北京急救中心急救医生崔甍甍告诉记者,院前急救医学还不是一门独立的学科。目前,在医学的各个学科分类中,还只有涉及院内的二级学科的急诊医学。“学非所考,考非所用。院前急救与急诊医学有着较大的差异,比急诊医学更具社会性、广泛性、风险性。医生在工作中需要更多的是心肺复苏、气管插管、静脉开通、创伤处理等技术,而且急救医生学习的时候学的也主要是这些技术。但是在医师资格考核中,急救医生的考试题目却与普通医生是一样的,急救医生评职称也只能挂靠在内科、外科等其他学科。”

  另一方面,急救人员的权利义务、被急救患者及家属权利义务未被明确,造成工作困难。“比如,派救护车去医院接骨折的病人回家,规定必须派医生,但是事实上派医生去是没有意义的,患者并不需要医生的治疗,而是需要担架员的搬运。但是没有法律规定在哪种情况下医生可以不去。”崔甍甍说,曾经有一份调查显示,院前急救有80%左右的病人仅仅需要的是转运或是进行简单处置,例如包扎等。

  对此,吕传柱说,应大力培养经过专业训练并持有资格证的急救士,用占院前急救人员80%的急救士来保障80%的不需要紧急医疗干预的出诊,这是对我国院前急救人才结构进行战略性调整、破解当前院前急救人才短缺困局的突破口。

  建议——

  政府主导 三管齐下

  政府买单同时要引入绩效考核

  值得欣慰的是,此次医改将院前急救纳入公共卫生服务体系范畴,对急救来说既是机遇也是挑战。吕传柱说,由于划定公共卫生体系建设范畴,对急救事业的投入成为政府义不容辞的职责。“急救人员再也不用靠挣点出车费来解决自己的福利待遇问题。急救本身就应该是百分之百的政府职能,不应用市场经济的手段来解决。‘119’救火不要钱,‘120’救人为什么要钱?”

  他举例说,澳大利亚采取的方式是在收取水电费的时候加收一个澳币,用作急救基金。我国未必能照搬这种做法,但是可以借鉴。“我不认为这是一笔庞大的投入。以海口市‘120’急救中心为例,每年最多平均的出诊量在7000人次~1万人次,以每个病人每次平均花费180块钱左右来算,政府购买服务不会有很大压力。”

  范达建议,应由政府主导建立急救站。

  但是先行试点收支两条线的一些城市也提出一些困扰他们的难题。例如,工资收入与以往相比减少了1/3甚至还多。过去,急救人员出一趟车会有出车补助,送病人到医院也有补助,用计件的方式进行管理。收支两条线之后,如何调动医务人员的积极性,为民众提供快节奏高质量的急救服务是值得深思的命题。

  范达介绍说,今年,北京“120”网络系统正考虑采用绩效考核的方式,内部挖潜让急救潜能得到最大程度的释放,以进一步提高院前急救的工作效率。

  院前急救应有规范化标准

  “院前急救重要的一点,就是要建立规范化的标准。”吕传柱说,无论在城市还是农村,老百姓得到的急救服务应该是一样的。这个标准仅仅依靠一个城市或者某个学会、协会是做不好的,需要政府部门的重视和立法的推进。

  吕传柱坦陈,院前急救非标准化的后果就是医疗纠纷的增长。“在医院,如果住院医处置不了的病人可以逐级向上级医生咨询,实在不行还可以进行全院会诊乃至全国会诊。院前急救则不同,急救医生必须在第一时间判断病情,并在第一时间作出反应,给予适当的治疗。如果几分钟内没有作出正确的判断处置,就可能带来不可逆的损害。”

  合理、规范、安全的处置方法,应通过培训向急救人员推广。吕传柱说,其实院前急救最常见危及生命的症状和疾病也就十几种到几十种,例如昏迷、高热、抽搐、刀砍伤休克、严重创伤等,应该将这些症状的处置方法给急救人员做规范化培训。“争取患者无论是在山区还是在城市,碰到外伤接受的医疗处置是一样的。”

  监管漏洞要堵住

  此外,院前急救还面临一些监管漏洞。例如,各地频发的山寨急救车案例。拆掉车后座,放上担架床、氧气枕、急救箱、血压计等简单医疗救护设备,有的还在车顶加上急救的警报器,这些山寨急救车驶在路上,很难分出真假。

  这些山寨救护车每天转悠在大医院周围,打着低价的幌子,通过医院的护工,悄悄和病人家属单线联系,专门承接接送病人转院甚至前往外省市的生意。

  “急救车的职责是院前急救和病人转运。由于大部分患者使用急救车的用途就是进行病人转运。山寨急救车其实扮演的就是出租车的角色,至于配备的简单急救设备,关键时刻是否能派上用场还真不好说。”范达说,打击山寨急救车是很困难的事。“一方面有利益驱动,出车的价钱都是患者和山寨急救车私下谈妥,一般收费较高。另一方面急救车出车是由卫生部门还是交通部门监管,都没有明确的界定。”

  链接

  院前急救的模式

  目前世界上有两大主要院前急救体系形式,简称为美英模式和欧陆模式。

  采用美英模式的主要国家和地区有美国、英国、澳大利亚、日本、韩国、菲律宾、中国香港、中国台湾等。采用欧陆模式的主要国家是法国、德国、俄罗斯、瑞典、瑞士、奥地利、比利时、芬兰、挪威、波兰、葡萄牙等欧洲国家。前者的显著特征是“将病人带往医院”,后者则是“将医院带给病人”。区分两种模式的关键在于救护车上的医疗急救人员是具有行医资格资质的医师(欧陆模式)、还是经过相关培训的急救士(EMT、一般由消防人员或警察构成,美英模式)。这两种模式对于人才的要求不尽相同,各有其优缺点。中国的模式总体上介于两种模式之间,即中国的院前急救随车人员普遍是具有执业资格的医护人员,但现场治疗深度却又逊于欧陆模式。

  发达国家院前急救发展简介

  美国 美国有消防队、红十字会、私人救护车公司等多种院前急救机构,但代表政府行为的是消防队。在各个州、市都设立了设施先进的、包括了匪警、火警、交通事故和医疗急救的综合报警中心,简称“91”1报警指挥中心。院前急救医疗服务受“911”的组织调遣。接警人员都是通过社会招聘,经过专业培训后上岗的非医学专业人员。在许多“911”报警指挥中心广泛应用了医疗优先调度系统(Medical priority dispatch system MPDS)来规范调度人员的派遣,以保障调度工作的准确性,同时帮助调度人员快速获得病人状况和现场情况的关键信息、快速评估病情、派出相应人员和车辆、在急救车未到达前向第一目击者给予恰当的电话指导。

  英国 英国是欧美发达国家中唯一实行国家卫生服务(National Health Service,NHS)制度的,国家卫生部门自1948年开始广泛提供医疗救护服务。1974年起在全国实行分级规划管理的办法,成立了53个急救站,受所在地区的卫生部门管辖(伦敦除外)。英国的急救电话号码是“999”。英国的急救站不仅负责为急救病人和意外事故伤员服务,也同时为非急诊病人提供服务。

  法国 法国的急救医疗服务主要由SAMU(Service d`aide medicale d’urgence)和消防机构承担。SAMU由一些麻醉医师在20世纪70年代发起成立。1986年,法国政府通过了一项法律,肯定了SAMU的作用,规定了它的特征和使命,并启用全国性的急救医疗呼救电话号码“15”。SAMU负责受理呼救电话、调配医疗资源、组织现场抢救、组织医疗护理、组织转运和入院的交接、甚至直接参与国家应急计划。法国的消防机构是法国军队的一部分,也参与院前急救,其呼救电话号码是“18”。消防队配备急救士(EMT)和专门提供基本生命支持 (BLS)的救护车,负责抢险救灾和提供基本生命支持(BLS)。消防员在现场遇到需要进一步的医疗救护的情况时,可请求SAMU提供支援。法国院前急救服务突出的优点是尽早地对急危重症患者进行医学判断和评估,尽早地采取有效的医学措施,提前选择专科医院,缩短了伤病者在急诊科停留的时间。

  德国 德国的院前急救医疗体系(EMS)可追溯到18世纪,由一些州的地方组织所建立,名为“Scheintote”。第一本急诊医学的教科书也在当时出版。19世纪中叶,汉堡的政府机构用特殊设计的马车当做救护车为病患者提供运输服务,但不提供治疗。直到1960年左右,梅茨的Rudolf Frey教授和乌尔姆的Friedrich Wilhelm Ahnefeld教授才开始设计现代的救援系统。1957年,海登堡大学的外科教授Karl-Heinz Bauer设计了第一辆可以搭载医生的救护车。1970年,慕尼黑开始有第一架医疗救援直升机。在过去的几十年间,德国的急救医疗服务系统逐渐发展成为统一标准的、覆盖全国的专业组织,并制定了救护车、直升机、设备、调度中心、救护工具、人员、情况记录、救护站布局、急救车装备、培训等一系列标准。


 

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