精神疾病易误诊 药物治疗欠针对 家属该何去何从
日期:2020-10-15

  精神疾病是一组病因不明、表现多样的疾病,初期发病较为隐匿,难以察觉。诊断上,就大多数精神疾病而言,因没有特异的客观的实验室检查依据,加之精神疾病表现的复杂性、病史采集困难以及诊断经验差异等方面的因素,往往容易造成误诊或诊断的分歧。

  我们在门诊中,时常遇到诊断不明确的病人家属向我们求助(图1),因诊断不明确,从而导致药物治疗没有针对性,他们常年徘徊在药物难治的困境中。

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图1、病人家属向我科医生微信留言咨询

  幸运的是,神经外科专家从脑科学的进步和神经核团定位与症状之间的关系中找到了新的治疗方向。多项解剖学和生理学研究表明,精神疾病患者的临床症状与锥体外系的神经核团之间有着密切的对应关系。上海市东方医院(南院)功能神经科专家团队借助机器人立体定向技术(图2),将特定电极送至神经病理环路上特定的神经核团靶点,使接触部位的神经细胞发生射频消融或抑制(DBS调控),就可以调控异常神经组织变化,从而去除和控制异常精神症状。与药物治疗相比,手术去除顽固性的精神症状更为快速、有效。

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图2、手术机器人用于术中手术操作辅助

  目前,功能神经外科专家团队运用的微创调控手术以脑内双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回等神经核团为靶点,根据精神患者的核心症状,再增加其他神经核团进行治疗。例如,以躁狂、攻击为核心症状的患者,手术专家将对杏仁核、内囊前肢、扣带回等核团进行神经调控,同时增加隔区核团的靶点调控;以幻觉、妄想为核心症状的患者,则增加丘脑背内侧核的神经调控;手术对于药物难治的抑郁、焦虑也同样适用。总之,大量的研究表明,不同的核心症状,会有与之相对应的脑内神经核团靶点对应。术前专家需要根据患者的核心症状选择手术靶点,通过MRI、DTI及CT扫描数据进行融合定位获取手术最佳路径,在对所选择的神经核团进行微创调控,从而有效的消除异常的精神症状,与药物治疗相比,手术疗效更为直接。

  以下分享案例一则,患者病史12年余,自患病起至今诊断不明确,内科治疗疗效不佳后选择我科手术治疗,现患者获得康复。

  患者小刘,女性,31岁。12年前因学业压力所致患病,表现为情绪低落、不愿与人接触交流、悲观厌世、用刀割腕,当时就诊于北京某精神专科医院,诊断为“抑郁症”给予口服帕罗西汀、百忧解等药物对症治疗。患者服药一段时间后出现兴奋话多、情绪高涨、夸大吹牛、与家人敌对、伤人毁物等症状,再次到院就诊时,诊断为“双相情感障碍”,给予奥氮平、丙戊酸钠等药物治疗。经规律服药后症状控制欠佳,随着病程发展,小刘逐渐出现敏感多疑、怀疑别人在背后议论她,认为家里被人安装摄像头监控她,对家人漠不关心、与父母敌对、打骂父母、摔砸电器,心烦意乱、易激惹、胡言乱语、夸大吹牛、说奥运会的成功申办都靠自己,性格孤僻、懒散、接触被动、否认患病。

  2015年,小刘被医院诊断为“精神分裂症”,予以住院口服氨磺必利、奥氮平、劳拉西泮、丙戊酸钠等药物治疗,病情改善后出院,出院后规律服药,症状控制尚佳。

  2019年,因小刘自知力缺失,不承认自己有病,拒绝服药治疗,其敏感多疑、被监视感、暴躁、情绪不稳、无亲情感、伤人毁物等顽固性精神症状再次出现且逐渐加重,耳边凭空听见有人骂她,心烦、肆意发脾气,走在大街上认为别人在说她、坐公交车也认为别人说她,外出吃饭经常与人发生冲突、动手打人,给家里亲朋好友发辱骂短信、看电视不停谩骂主持人,孤僻懒散,接触被动,社会功能明显受损,今家属来到我院寻求帮助,拟手术进一步治疗。

  入院后,经检查、评估及多学科专家会诊,判断小刘身体条件符合手术标准,于2020年9月实施了第五代立体定向多靶点神经调控术,手术进行了约四个小时。

  术后第三天查房(图3),小刘原先的幻听、敏感多疑、夸大妄想、仇视亲人、脾气暴躁等精神症状基本消失,少部分残留精神症状,将通过后期少量用药进行巩固治疗。术后患者承认患病,承诺配合后续治疗;主动关心父母,与父母交流儿时趣事,不难看出自知力、亲情感双双回归。

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图3、术后查房场景

  出院前夕,家属向我科医生提交一份真挚的感谢信(图4),以表谢意。

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图4、家属亲笔手写感谢信(隐私信息打码)

  上述案例,只是我科开展数千例难治性精神疾病手术的其中一例。自2008年1月-2020年1月之间,同济大学附属东方医院功能神经科专家团队,共实施第五代脑立体定向手术治疗难治性精神疾病数千例,经过术后6个月-10年的临床随访,治疗总有效率为91.8%,可见手术治疗难治性精神疾病是切实可行的。

  对于难治性精神疾病患者来说,其机体对于药物的吸收和承受能力已经达到极限,一味地加大用药量或者联合用药不仅徒劳无功,还会因为药物副作用而让患者器官功能受损。手术则可以立刻消除大部分难治性精神症状,配合少量药物同步治疗,患者会获得最佳的疗效。这也是让难治性精神疾病患者摆脱痛苦,走向社会的关键一步。

颅脑神经医学

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