DRG付费——医药行业的挑战与机遇
日期:2020-10-15

      自2004年卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》,提出30个病在七个省市开展按病种收费管理试点工作起,全国各地都开始颁发DRG付费和单病种付费及其相关政策(见图1)。

       2019年国家医保局等4部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,DRG付费国家试点工作组确定北京市、天津市等30个城市作为DRG付费国家试点城市,2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。也就是说,今年全国将有多个地区展开DRG付费试运行。

      从国家新医改的大势来看,DRG付费和单病种付费将逐步实现住院疾病全覆盖,成为解决人民群众“看病贵”问题的重要抓手。 

       在DRG付费模式下,医保部门不再按照患者在院的服务项目支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付,对医疗机构实行“超支不补、结余留用”。一方面,它给医保部门缓解了资金压力,也在患者减少看病费用的同时,享受到更高的医疗服务质量。

       对医院来说,由于DRG各分组的医保支付标准固定,医院为了在有限的医疗支出下将病人治好,势必要优化诊疗方案,严格遵循临床路径。也就是说,它可以帮助卫生资源的利用率提高,接收更多的患者,从而提高医院的收入。

       DRG作为一种支付管理工具与标准,它核心的作用是通过精细化医保管理,从根本上影响医疗机构的诊疗理念和方式,在提升诊疗效率与质量和保障医保的可持续上取得平衡。而药品与医疗器械企业,作为医药产业链上供应端,发生在药品与医疗器械使用端的影响也将直接影响他们的发展理念、路径及模式。

      首先,DRG的打包付费方式将使药品、医疗器械、各类检测设备试剂等转变为医药运营的成本,而不再是盈利的手段。

      其次,DRG将医保的考核机制从单纯控费转变为以医疗质量和安全为核心,这使得医疗机构有动力和意愿选择更符合药物经济学规律的药品、器械、耗材试剂等。

       此外,“4+7”药品耗材集采集配、医保支付方式改革等国家医改政策的推进,医药/器械行业生存空间会面临较大的挑战,但DRG付费同样给医药/器械行业带来一定的机遇。

1. 仿制药市场会得到一定的青睐。公立医疗机构为了符合国家的支付标准,会更偏向于处方已通过一致性评价的低价仿制药。

2. 第三方诊断企业会得到更多的合作机会。DRG导致的诊断受限,增加了医院更新诊断设备的成本风险,导致医院不愿意更新诊断设备,从而可能选择将一些诊断委托给第三方实验室进行。

3. 医院信息化建设促进企业与医疗机构的合作。DRG的顺利执行一是需要完善的编码制度,二是需要配套的医院信息化系统。在大部分医院对信息化系统建设并不熟悉的现状下,又为企业创造了与医院合作的机会。

4. 零售和互联网医院等新兴渠道发展。医院为了控制医疗账单,会逐渐倾向于更多处方外流至院外药房,以减少院内的医疗账单;以网络医院等新型渠道形式,尽量将慢病患者的处方外移出医院,以减少院内医疗账单的压力。

       新医改已是大势所趋,医药/器械行业在面临生存挑战的同时,不仅需要优化自身,以提供高品质产品和服务,更需要优化成本管控,合理降低运营成本,尤其是药品耗材和试剂的运营管理。其中,以医院信息化建设为基础的医院药品、耗材、体外诊断试剂等医疗产品的精细化运营管理必定减负降本的出路。SPD服务平台也就因运而生,一方面医院可以通过SPD平台,将药品、耗材和试剂的运营管理外包,并能实现采购、供应、使用及结算的全流程可视化监管;另一方面,医药供应企业,可以通过在各级临床科室建立工作站,实现全流程智能化作业,减少运营成本。

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