为何医保改革强调医院要改革绩效?
日期:2020-10-15

为何医保改革强调医院要改革绩效?

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

2020年3月5日,中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)发布,明确要求,改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。   

1、 目前主流医院绩效核算方式优缺点

目前主流的医院绩效核算,以收支结余提成或项目点值为主的两大核算方式,这两种核算方式与医保后付费相适应,优缺点非常明显。

(1)     收支结余提成绩效核算方式优缺点

公式:绩效工资=医疗收入-支出=结余×@%

优点:大收减大支,结余提成绩效,核算方法简单明了,通俗易懂,激励效果明显,驱动收入增加,对医院经济贡献度高。

不足:体现多收多得,由于医疗收费价格不合理,不能充分体现技术难度、风险程度和劳动强度等价值医疗,容易推动看病贵,与医保支付制度改革相悖。

(2)     医疗项目点值绩效核算方式优缺点

公式:绩效工资=Σ医疗项目数量×医疗项目点值-选择成本

优点:部分体现了医疗项目风险难度系数,对引导提高医疗服务能力具有一定的贡献;

不足:体现多做项目多得,算不清账影响激励效果,成本变动导致绩效波动较大,依然激励导向是数量的增加,容易引导过度医疗、过多检查,推动看病贵,与医保支付制度改革相悖。

2、 医保 “五大”改革影响医院绩效

《意见》提出,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

分析:随在门诊不能统筹报销的情况下,患者愿意配合医生住院治疗,减轻看病成本,随着国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》强调,完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。个人账户改革的推进,实行门诊统筹支付,患者会平衡门诊和住院的时间成本、精力成本、情感成本和货币成本,许多可住院可不住院的疾病会转移到门诊治疗。对于目前医院绩效过分体现住院激励提出较大挑战。

《意见》指出,统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

分析:随着医疗保障基金和公共卫生服务资金统筹和整合,扩大了基层医保基金“池子”,支付引导作用更加明显。随着医共体推进,加大基层医疗机构的绩效工资激励,会有效激励基层医疗卫生机构提高“医疗服务能力”,推诿转诊患者的现象会逐步减少。会对于目前医院就诊人次带来部分影响,诊疗人次下降进而影响医院的收入和绩效总量。

《意见》明确,制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

分析:中深改委十五次会议通过《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》强调,进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查,要从规范医疗主体行为入手,加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理,加强技术创新,促进资源共享,统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革,扎实推进行业作风建设。6月30日,国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出,积极推动医药卫生行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。对于目前医院绩效激励“多做项目、多收入”多得的核算模式提出了较大挑战。

《意见》强调,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力。

分析:医保支付制度改革更是一把利剑,DRG或DIP预付费制度改革,对目前的绩效主要体现的是“以收入为中心”,激励导向“多做项目、多收入”多得绩效直接挑战,有可能出现激励多做项目多收入,医保不买单反而还要支付绩效“双亏时代”,倒逼医院“提质降本增效”,顺应医保支付改革新时代。

《意见》要求,规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。

分析:基于医保基金的有限性,是老百姓的救命钱,是最大民生,也就是最大的政治,所以,党中央国务院高度重视,要求医院改革现行科室和个人核算方式。医院必须调整目前的绩效核算方式,与医改新时代向适应。

3、 医院绩效改革如何配套设计

医保制度改革,对医院目前的绩效核算挑战较高,医院绩效面临“五高”,医院绩效改革要配套。

(1)     医院绩效面临“五高”

一高,医改政策风险压力高。各项医改新政要求,明确规定医务人员个人薪酬不得与收入挂钩, 现实医院绩效制度与收入存在割不断“千丝万缕”的联系,院长面临的政策风险无处不在,存在“政策风险高”。

二高,随着社会的进步及人民经济收入水平的提高,人民群众对医疗服务需求在提高,面对患者对医疗健康需求无限性、医疗质量和人文服务等各方面,患者需求都在提高。

三高,医保监控压力高。医院在有限医保限额内,需要完成医疗服务任务,加之医保监管支付审核力度加大,导致的医保扣款、罚款“压力山大”,面对医保基金不足,导致的对医院医保结算率降低的压力增大。

四高:医务人员期望值高。广大医务人员由于培养周期长、职业风险高、劳动强度大、责任担当重,薪酬待遇不能充分体现价值,迫切提升薪酬待遇,面对员工对薪酬期望较高的压力,进而影响人才的稳定和流失。

五高:医院现金危机高。面对医院公益性回归,趋利性被限制,加之疫情的影响和冲击,医院出现现金流危机,要面对现金流不足断档的压力。

(2)     医院绩效改革如何配套设计

医改大趋势势不可挡,医院要顺势而为借力发力,变压力为动力,变危为机早布局,加快绩效改革配套设计,调动积极性,实现医院与社会的和谐互动,才是可持续发展的真谛。

效能积分绩效管理模式,是誉方医管研究创立,采取积分绩效管理模式,采取BSIKPI综合指数法,体现医疗行业特点,适应价值医保DRG|DIP支付制度改革,顺应医改新时代。

医院绩效个性设计“5大宝”

一是积分指标选择好;围绕岗位工作量、技术难度、风险程度、成本控制、服务满意度、科教研、MDT等,多维度、多参数选择指标,

二是主诊(首诊)医师绩效要配套;选择充分体现主诊医师个人价值的关键积分指标,向个人倾斜激励,充分调动一线医师的积极性和能动性。

三是管理绩效设计好;管理出效益,通过对科主任、护士长目标管理考核,顶层设计管理绩效,纠正既当运动员又当裁判员绩效二次分配难题,也更加体现管理价值。

四是 KPI考核指标要精而少;选取关键KPI考核指标,要与国家绩效大考指标相衔接,与医保支付政策相衔接,不是面面俱到,要精而少,选择关键重要的定量指标每月考核。日常缺陷和单项考核采取加减法,年度采取平衡积分用于目标管理绩效。

五是增量提质梯度激励巧;绩效改革要调动积极性,存量绩效改革难度大,增量改革易推行,采取增量提质降本增效阶梯激励,化解绩效改革矛盾,引领向“前”看。

梯度激励指标包括:门诊人次与出院人次比、出院患者手术、出院患者微创人数、三四级手术、CMI值、医务性收入占比、成本控制贡献等。

总之,医保制度改革引爆医院绩效变革,医院需要认真分析研究,结合具体实际情况有的放矢,在政策许可的框架下,从激励粗放式增收转型激励内涵质量效益提升,向医疗服务能力提升要效益,向成本控制要效益,向较高的患者满意度要效益,充分发挥绩效指挥棒引导作用,实现医院高质量发展,是永恒的绩效管理核心主题,绝对不能跑偏。

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